Arytmier
Från Rilpedia
Arytmier eller hjärtrytmrubbningar är samlingsnamnet på en mängd tillstånd som alla har det gemensamt att hjärtats rytm inte är sinusrytm. Rytmrubbningar kan vara alltifrån normala och ofarliga, till livshotande symptom på allvarlig hjärtsjukdom. Orsaken är elektriskt kaos i hjärtat. Vissa typer av akuta rubbningar kan hävas med hjälp av en defibrillator.
Sick sinus- och brady-taky-syndrom
Vid sick-sinus fungerar inte sinusknutan, och detta leder till att antalet slag per minut blir lågt. Brady-taky-syndromet är som sick sinus fast med attacker då hjärtat slår extra fort. Yrsel, svimning och trötthet är vanligt. Behandling kan ske genom insättande av pacemaker. Under övervakning kan följande läkemedel i låg dos ges: betablockare, verapamil och amiodaron.
Supraventrikulära extraslag (SVES)
SVES orsakas av att hjärtats förmak aktiveras innan det skall aktiveras. Nästa slag kan kännas som ett extraslag. Vid SVES kan det vara så att hjärtats funktion sviktar. EKG-undersökning har ett specifikt avvikande utseende. Supraventrikulära extraslag förekommer i olika omfattning hos nästan alla individer.
Paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT)
PSVT innebär att en episod med för snabb hjärtrytm plötsligt uppstår. PSVT slutar därefter snabbt. PSVT beror på elektrisk rundgång i hjärtat. Hjärtklappningsobehag kan kännas. Vid massage på karotisblodkärlet eller kallt vatten i ansiktet kan hjärtat hoppa tillbaka till normal rytm. ß-blockerare eller Verapamil ges i förebyggande syfte, medan adenosin kan användas mer akut. Vid uttalade återkommande attacker är RF-ablation en lämplig åtgärd. En kateter förs då in i hjärtat via ljumsken. Den felaktiga ledningsbanan "bränns" bort. Behandlingsresultaten är i de flesta fall mycket goda och patienten blir symptomfri. Fortsatt behandling med farmaka undviks på detta sätt.
Preexcitation, Wolff-Parkinson-White-syndromet, WPW-syndromet
WPW-syndomet innebär EKG-förändringar i form av
- Kort PQ-tid (kortare än 0,12 s)
- Breddökat QRS-komplex (lika med eller längre än 0,12 s) innehållande en deltavåg.
EKG-förändringarna beror på en alternativ elektrisk ledningsbana mellan kammare och förmak. De impulser som färdas i den alternativa banan kringgår den normala vägen genom den tidsfördröjande AV-knutan. Resultatet blir en för tidig aktivering av kammaren (preexcitation). Preexcitationen syns vid EKG-mätning som en deltavåg. Vid WPW-syndromet ökar risken för hjärtklappningattacker på grund av atrioventrikulära återkopplingstakykardier (AVRT). Sannolikheten att utveckla förmaksflimmer är ökad hos personer med WPW-syndromet. Asymtomatiskt WPW-syndrom saknar hjärtklappningsattacker och behöver inte behandlas. Vid symtomatiskt WPW-syndom kan olika hjärtmediciner användas. Om mediciner inte hjälper, ge biverkningar eller om man inte vill äta mediciner kan man gå in i hjärtat med kateterteknik och bränna bort den alternativa ledningsbanan. Detta kallas ablationsbehandling. Ingreppet tar vanligtvis mellan två och sex timmar att genomföra.
Förmaksflimmer
| Ledning | ||
Sinus rytm
 |
Förmaksflimmer
 |
|
Vid förmaksflimmer styr inte sinusknutan slagfrekvensen, vilket är det vanliga, utan den elektriska aktiviteten är oordnad och styrs oftast av pulser som når vänster förmak från lungvenerna. Förmakens pumpfunktion blir obefintlig. Symptomen skiljer sig från till individ. Vissa märker ingenting, s k tyst förmaksflimmer, medan flimret t o m kan leda till svimning hos andra. Förmaksflimmer gör att andnöd och brist på ork ofta uppstår. Vid EKG-undersökning syns förmaksflimmer. Typiskt för förmaksflimmer är att P-vågen saknas och att hjärtfrekensen är ojämn. Blodflödet i förmaket kan stagnera och därför ökar risken för proppbildning och därmed också stroke. Risken för blodpropp behandlas med antikoaguleringsmedel såsom Waran. Strokerisken är den allvarligaste följden av förmaksflimmer. Den ojämna hjärtrytmen vid flimmer kan vara nog så skrämmande men medför vanligtvis inga direkta konsekvenser[1]. Det finns framtaget ett bedömningssystem, CHADS2[2], för att utröna om en patient skall ha någon medicinering för att minimera strokerisken. Dessvärre så följs riktlinjerna inte fullt ut[3] med resultatet att patienten utsätts för en mångfaldigt större risk för stroke.
Medicinering med en hjärtselektiv beta-blockerare, beta1-selektiv, t ex bisoprolol, brukar vara den första åtgärden. Beta-blockad kan i någon mån minska risken för att flimmer uppstår, men den främsta fördelen är att den tar ner hjärtfrekensen vid en flimmerattack, vilket medför att hjärtats syreförbrukning minskar. I och med att förmaket inte ger någon "turbo-laddning" till kammaren så minskar hjärtats effektivitet vid högre hjärtfrekenser. Belastningen på hjärtat blir också mindre genom den indirekta blockaden av kalciumjoners passage genom cellmembranen, vilket bromsar skadliga förändringar såsom förstoring av kamrarna, läckage i mitralisklaffen, etc. Det finns ett antal olika läkemedel som mer direkt påvekar flimrandet såsom, Tambocor, Sotatol, Durbis eller Cordarone. Den sistnämnda har de bästa resultaten avseende reduktion av flimmer, men har också de svåraste biverkningarna, dvs jodförgiftning av lungorna vid långvarigt bruk. Läkemedlet Digoxin är direkt olämpligt för förmaksflimmer, då det visat sig att det påskyndar förändringen från paroxymalt till kroniskt flimmer och även visats sig medföra en ökad mortalitet[4]. Den bästa behandlingsformen för att direkt, oftast temporärt, stoppa flimret är s k elkonvertering (eller defibrillering)[5]. Elstöten nollställer alla hjärtmuskelceller i deras aktivitetsfas och de kan börja arbeta synkront igen med impulser från sinusknutan. Avsiketen med anti-arytmi medicinering är att öka återhämtningstiden för förmakets muskelceller och på så viss förhindra inverkan av impulser från andra ställen än sinusknutan[6]. Under återhämtningstiden är muskelcellerna opåverkbara av felaktiga impulser från t ex lungvenerna och blir aktiva först när impulsen kommer från sinusknutan. Skälet att flimmer uppstår är inte att det finns andra ställen än sinusknutan som ger impulser, utan att återhämtningstiden för muskelcellerna varierar inte med hjärtfrekvensen i vissa regioner av förmaket[7]. Vid låg hjärtfrekvens blir återhämtningstiden för kort och spärrar inte längre ut impulser som inte kommer från sinusknutan. Degenereringen ökar med stigande ålder, så att förmaksflimmer är mer vanligt för äldre patienter.
Förmaksflimmer försvinner sällan av sig självt utan snarare förvärras med allt kortare tid mellan attackerna och längre attacker. De tillfälliga attackerna, paroxymalt flimmer, kan så småningom övergå till kroniskt flimmer. En metod som kallas kateterablation används alltmer för att eliminera flimret. Från ljumsken förs katetrar in i hjärtat. Där isoleras lungvenerna elektriskt från vänster förmak genom upphettning med RF-energi eller frysning av vävnaden kring lungvensöppningarna, så att ärrbildning sker och på så vis förhindras spridning av impulser ner genom förmaket. Även andra ställen i förmaken kan bli föremål för samma behandling, men då är det oftast fråga om kroniskt förmaksflimmer. Ablationen tar mellan 2 och 7 timmar. Patienten är vaken men upplever sällan smärta eftersom smärtlindring ges. Patienten kan oftast lämna sjukhuset dagen efter ablationen och börja arbeta ganska omgående. Inte sällan krävs dock mer än en ablation för att patienten skall bli flimmerfri. En expertgrupp bestående av amerikanska och europeiska läkare har utarbetat riktlinjer för ablation av förmaksflimmer[8].
Sista utvägen vad gäller förmaksflimmer har varit, och är i någon mån fortfarande för kroniskt flimmer, en maze-operation. Då öppnas bröstkorgen, hjärtat stannas och cirkulationen upprätthålls med hjärt- lungmaskin och man bränner eller fryser in ett mönster på förmaket som skall tvinga de elektriska pulserna att ta en viss väg (eng. maze = labyrint). Det s k förmaksörat (left appendage) opereras bort för att förhindra framtida proppbildning. Maze-operation är som alla open-heart-operationer ett stort ingrepp. Man ligger kvar på sjukhuset åtminstone en vecka och är tillbaka i arbete först efter flera månader.
Behandling av förmaksflimmer
Som nämnts ovan är det långt ifrån alla som känner av sitt förmaksflimmer. Nya stora studier[9] visar att mortaliteten är densamma oavsett om man återställer sinusrytmen eller bara ger frekvensreglerande medel och antikoagulantia. Dessutom har rytmreglerande läkemedel mer biverkningar - således, om en person har ett flimmer men inte lider av det, kan behandling vara att inte konvertera patienten, utan bara skydda från tromber m.ha antikoagulantia och att hindra hjärtats kammare från att slå för snabbt m.ha frekvensreglerande medel, t.ex betablockerare. Denna passiva syn på behandling håller på att ändras, då sjukvården numera har blivit mycket bättre på att behandla förmaksflimmer med kateterablation. Upp till 90% av de patienter som har paroxymalt flimmer kan bli botade.[10] Motsvarande siffra för patienter med kroniskt flimmer ligger på 50%. Siffrorna avser väletablerade kliniker utomlands med stor erfarenhet av ablationer. Eftersom paroxymalt flimmer i många fall övergår till kroniskt flimmer efter ett tag, så har patienten mycket att tjäna på en ablation. Det gäller speciellt som långvarigt kronisk flimmer kan leda till klaffläckage, mitralis prolapse, eller hjärtsvikt. Dessutom innebär antikoaguleringbehandling med t.ex Waran inget fullständigt skydd mot proppbildning. En annan nackdel är de biverkningar och risker som långvarigt bruk av läkemedel medför.[11] På grund av kapacitetsbrist är köerna i Sverige för ablation ofta upp till ett år men det finns initiativ att starta nya kliniker som är specialiserade på att behandla förmaksflimmer med den senaste ablationstekniken som bland annat innebär att ablationen utförs med robotliknande teknik [15]
Behandling utomlands
I jämförelse med till exempel Danmark har Sverige en underkapacitet av ablationsbehandling och trots att Danmark har mindre befolkning än Sverige utförs mer än dubbelt så många ablationer av förmaksflimmer. Kända kliniker utomlands är HjerteCenter Varde i Danmark[16] och Bordeaux i Frankrike [17]. Som svensk kan man få ersättning från försäkringskassan för ingrepp utförda utomlands. Som patient får man dock ligga ute med pengarna själv och försäkringskassan ger inget förhandsbesked huruvida de kommer betala kostnaden eller ej. Detta kan vara ett problem för patienter som har haft förmaksflimmer i flera år. Kostnaden beräknas för närvarande ligga kring drygt 100.000 kr, även om ablationen misslyckas. Förhållandet är just nu, Mars 2009, uppe för diskussion och relationerna mellan EU-ländernas sjukvård diskuteras också i EU-parlamentet.[12]
Förmaksfladder
Vid förmaksfladder har man en regelbunden hjärtrytm som ser sågtandad ut på EKG. De elektriska impulserna från förmaken till kamrarna kan vara regelbundet blockerad. I vissa fall kan varje slag i förmaket ledas ner till kamrarna och då kan pulsen bli upp till 250 slag per minut. Denna hjärtklappning beror på en rundgång i höger förmak och den behandlas idag oftast med en ablation. Vid förmaksfladder är detta ingrepp vanligtvis enkelt och okomplicerat och tar 1-2 timmar.
Ventrikulära extraslag (VES)
VES är vanligt vid alla hjärtsjukdomar och förekommer också hos friska personer. Ventrikulära extraslag utlöses av ektopiska foci i kammarmyokardiet eller från finare förgreningar av retledningssystemet i kammaren och ger upphov till ett avvikande kammarkomplex. Vissa läkemedel kan förvärra tillståndet. VES brukar ej behöva behandlas men de kan i vissa fall ge svåra besvär och kan då behöva behandlas med mediciner eller ablation. Vissa former av extraslag uppstår i höger kammare och vid dessa har en ablation mycket goda resultat.
Ventrikeltakykardi (VT)
Definitionen är tre på varandra följande extraslag med en frekvens över 100. Ultraljud av hjärtat bör göras för att hitta klaffel och avvikande hjärtfunktion. Vid akut hjärtinfarkt förekommer ofta VT, vilket kan behandlas med lidokain. Bestående VT ska behandlas med elkonvertering.
Torsade de Pointes
Torsade de Pointes är en ovanlig och allvarlig form av VT. Torsades de Pointes förorsakas vanligen av anti-arytmi mediciner som förlänger den tid som hjärtmuskelcellen behöver för att dra ihop sig och på nytt aktiveras. T.ex genom blockad av natrium- eller kaliumjoners passage genom cellmembranen. S.k. läkemelesinducerat flimmer. Tillfällig pacemaker kan ibland prövas som behandling.
Ventrikelflimmer, VF
Vid VF (hjärtstopp) pumpar inte hjärtat något blod, och den elektriska aktiviteten i kamrarna är en oreda. VF är akut livshotande och behandlas med defibrillator.
Atrioventrikulära block, AV-block
AV-block innebär att det är fel på överledningen av signaler från sinusknutan, via AV-knutan, till kamrarna. Beroende på hur allvarligt felet är talar man om AV-block I, AV-block II och AV-block III.
Vid AV-block I är bara enstaka signaler blockerade, vilket innebär att hjärtat hoppar över enstaka kammarslag. Detta är vanligtvis inte märkbart. Vid AV-block II tappar AV-knutan vartannan eller vartredje signal och kamrarna slår följaktligen långsamt. Man blir trött och tappar orken.
AV-block III är allvarligast. AV-knutan är då helt blockerad och inga signaler kommer fram. Hos de flesta människor har kamrarna en ersättningsrytm då de slår av sig själva i långsam takt, ca 20 slag i minuten, men i otakt med förmaken. Blodföde och tryck är mycket lågt. Tillståndet är allvarligt och kräver omedelbar läkarvård.
Adams-Stokes syndrom
Adams-Stokes syndrom är en blandform av AV-block I, II och III. Hjärtat kan normalt vara symptomfritt, men plötsligt övergå till AV-block II eller III. Blockeras signalerna i AV-knutan helt, stannar kamrarna (hjärtstillestånd, asystoli) under 10-15 sekunder för att sedan börja slå själva enligt AV-block III. Patienten förlorar medvetandet under hjärtstilleståndet men vaknar upp när ersättningsrytmen kommer igång. Efter en stund återgår hjärtat till sitt normala tillstånd som kan vara AV-block I, II eller symptomfritt. Ett allvarligt tillstånd som kräver läkarvård men som kan vara svårdiagnosticerat om hjärtat normalt är symptomfritt.
Fascikelblock, skänkelblock
Vid skänkelblock aktiveras inte ledningsbanorna som de skall. Vid högersidigt skänkelblock aktiveras vänster kammare som normalt. Vid vänstersidigt skänkelblock aktiveras höger kammare som normalt. Ofta krävs ingen behandling.
Externa länkar
- ”Regelbunden hjärtklappning,”. Arrhythmia Center Stockholm. http://www.arytmicenter.se/allmant-om-arytmier/regelbunden-hjaertklappning.html.
- ”Förmaksflimmer,”. Arrhythmia Center Stockholm. http://www.arytmicenter.se/allmant-om-arytmier/foermaksflimmer.html.
- ”Förmaksflimmer, attackvis”. Sjukvårdsrådgivningen. http://www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=19844.
- ”Förmaksflimmer, kroniskt”. Sjukvårdsrådgivningen. http://www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=19850.
- En svensk webbplats av och för de som lider av förmaksflimmer är förmaksflimmer.se.
