Föräldrautbildning

Från Rilpedia

Texten från svenska Wikipedia

Föräldrautbildning, Parent Management Training eller PMT är en pedagogisk metod för att förbättra föräldraförmågorna hos föräldrar till barn med utagerande problematik. Föräldraförmågorna kan behöva förbättras då man har ett barn som är särskilt svårhanterat, eller då förälderns förmåga är särskilt nedsatt. Ofta gör den ärftliga komponenten i exempelvis ADHD att föräldrar och barn delar problematik, vilket förstås gör behovet än större. Barn som kan fungera bättre efter att deras föräldrar har genomgått en föräldrautbildning kan vara barn med diagnoser som just ADHD eller framförallt ODD (Trotssyndrom).

Effekterna av KOMET-utbildning, uppdelat på barn som uppfyller kriterierna för ODD och ADHD. Andelen barn som uppfyller kriterierna efter föräldrarnas utbildning är minskar.

Evidensen för effekten av föräldrautbildning är mycket god. Flera studier visar att problembeteendena hos barnet minskar med cirka 40% efter att föräldrarna genomgått en PMT-utbildning.

Inledning

Grundtanken är att hjälpa föräldrar att hitta bättre sätt att vara gentemot sina barn. Fokus ska flyttas från bestraffningar till konsekventa belöningar. Metoden började först utvecklas under 1960-talet och evidensprövas under 1970-talet i Amerika av exempelvis Alan Kazdin. Under slutet av 1990-talet kom metoden till Sverige, och exempelvis sedan 2002 har Stockholm Stads FoU-enhet utvecklat ett specialsytt föräldrautbildningsprogram för svenska förhållanden. Programmen har gemensamt att de riktar sig till föräldrar med utagerande barn och bygger på inlärningsteori. Barnen är aldrig själva med i utbildningen, utan endast föräldrarna inbegrips direkt.

Teoretisk grund

Ett antagande med PMT är att föräldrakompetens är en färdighet hos föräldrar och inte en egenskap. Föräldrakompetens inbegriper ett stort antal kognitiva förmågor och kräver väldigt mycket av en människa, men en bra förälder har också realistiska föreställningar om hur uppfostran går till. Det är inte ovanligt att föräldrar till krångliga barn har annorlunda uppfattningar om uppfostran än det vanliga, de tenderar exempelvis att i större utsträckning än andra tro att en auktoritär föräldrastil är mer effektiv än en belönande. Både konkreta föräldraförmågor och sådana föreställningar försöker man påverka med PMT ^[1]

Generellt i PMT försöker man minska tiden som föräldern använder åt att försöka distrahera barnet eller försöka sätta upp gränser eller andra försök att minska problembeteenden. Det är lättare att öka önskvärda beteenden som barnet har, genom belöningar och beröm och uppmärksamhet, än att minska icke önskvärda beteenden. Man försöker göra relationen mellan föräldern och barnet mer positiv, så att de få gränser och regler man sätter upp efterföljs. En analogi man använder i utbildning kan vara att barnets förtroende är som ett bankkonto: med positiv samvaro sätter man in på kontot, att vara gränssättande kräver uttag. Mer konkret så låter man exempelvis föräldern registrera problembeteenden och formulera uppnåeliga mål, formulerade konkret och mätbart. Man lär föräldern bättre sätt att kommunicera med sitt barn, exempelvis att säga till innan en situation eskalerar, och göra någonting åt situationen tidigt och avbryta den i sin linda. Väldigt konkret har man ofta ett belöningssystem där man tillsammans med barnet kommer överens om ett eller flera beteenden som ska belönas med en förutbestämd belöning. Viktigt är att barnet uppfattar föräldern som konsekvent och förutsägbar i när barnet belönas eller bestraffas (ignoreras).

Att öva upp rena problemlösningsförmågor hos föräldrarna kan också ingå i en PMT-metod, liksom stresshantering för föräldrarna själva. Detta för att öka förälderns flexibilitet i stressade situationer. Man kan också behöva informera föräldrarna om den kognitiva utvecklingen hos barn, då många föräldrar har orealistiska krav på sina barns förmågor och vad de ska klara av. Orealistiska krav är annars en källa till konflikter ^[2]).

Genomförande

Det finns flera utprövade PMT-metoder, de flesta amerikanska: Cunninghams COPE, Barkleys Defiant Children, Webster-Stratton BASIC och ADVANCE.

De flesta PMT-metoder är manualbaserade med en professionell lärare som instruerar föräldrar i grupp eller individuellt. Man jobbar med många olika pedagogiska hjälpmedel såsom videoexempel, rollspel och många hemläxor. Längden på utbildningen varierar förstås mycket, men antalet träffar brukar vara mellan tio och tjugo gånger. Programmen riktar sig oftast till föräldrar med barn i åldrarna 3-13 år, och generellt är evidensen för resultat bättre om barnet är yngre än åtta år. Utbildningsträffarna brukar vara strukturerade och ta upp olika teman vid varje träff. Exempelvis Webster-Stratton har följanden teman på sina träffar:

• ”Att uppmärksamma och uppmuntra positiva beteenden”
• ”Gränssättning och konsekvent uppföljning av barnets beteenden”
• ”Problemlösning och konflikthantering”
• ”Ökad tillsyn och kunskap om vad barnet gör och var det befinner sig”
• ”Kontakter med skolan och skolbefrämjanden åtgärder”^[3]

Det finns också liknande program utformade för lärare, men dessa får generellt sämre evidens.

Alternativ och komplettering till PMT

Medicinering och arbetsminnesträning är två behandlingsmetoder för en grupp av de barn som kan hjälpas av föräldrautbildning, nämligen de med ADHD. Medicinering är med centralstimulantia, exempelvis med metylfenidater som Concerta eller Ritalin. Medicineringen kan göra barnet mer mottagligt för annan behandling som PMT^[4]. Arbetsminnesträning i form av daglig träning med dataprogram är en annan metod för patientgruppen barn med ADHD-problematik. I Sverige utvecklar och säljer företaget CogMed arbetsminnesträningsprogrammet RoboMemo^[5] och företaget Kognitiva Kompaniet har ett motsvarande program vid namn Minneslek^[6].

Eftersom dessa tre behandlingsmetoder (farmaka, arbetsminnesträning och PMT) riktar in sig på olika delar av barnets problematik (bakomliggande neurologisk svaghet, kognitiv svaghet respektive miljöfaktorer) kan det förmodas att metoderna är kompletterande, även om detta inte undersökts specifikt.

Appliceringar i Stockholm

För att konkretisera PMT-metoden beskrivs nedan två appliceringar av föräldrautbildning som idag finns i Stockholm. En i landstingets regi och en driven av kommunen. Motsvarande metoder används också på många andra platser i Sverige.

ADHD-centrum

Landstinget erbjuder barn med konstaterad ADHD-diagnos en PMT-utbildning som heter COPE (The Community Parent Education Program), utvecklat av Charles Cunningham i Kanada. Metoden används över hela Sverige sedan år 2000 och samordnar utbildning av kursledare genom föreningen Svenska COPE-föreningen. Sammantaget har över 600 kursledare utbildats och ungefär 6000 föräldrar har gått en COPE-utbildning. På föreningens webbplats beskrivs programgenomförandet: ”En COPE-grupp består av mellan 25-30 föräldrar, vilket gör programmet kostnadseffektivt och skapar förutsättningar för ett rikt erfarenhetsutbyte mellan föräldrar. En COPE-kurs omfattar normalt 10 gruppträffar om två timmar. Gruppen träffas en gång i veckan. Programmet är mycket deltagarstyrt och diskussionerna förs i smågrupper och i stor grupp.”^[7]

Man jobbar alltså mycket med diskussioner, hemläxor och videoexempel. Man lär ut konkreta konfliktlösningsmetoder och belöningssystem.

KOMET

Stockholms Stad har utvecklat en egen PMT-behandlingsmetod kallad KOMET. Detta är en förkortning för KOmmunikationMETod och finns i tre varianter: KOMET för föräldrar i normal och intensiv variant, samt KOMET för lärare. Centralt jobbar KOMET-metoden med att utbilda gruppledare och att utveckla och pröva ut manualen vidare. Efter starten i Stockholm har man också börjat sälja utbildningen till andra kommuner i Sverige.

På programmets webbplats beskriver man sig kort som: ”ett beteende- och manualbaserat föräldraträningsprogram som vänder sig till föräldrar med bråkiga och trotsiga barn för i huvudsak åldrarna tre till tio år. Fokus ligger på att bryta negativa beteendemönster genom att förstärka det som barnet gör bra.”^[8]

Föräldrarna kommer oftast i kontakt med metoden genom förskola eller skola, och i evidensundersökningen fann man att i föräldraskattningar uppfyllde 46% av barnen kriterierna för någon neuropsykiatrisk diagnos ^[9].Programmet innefattar elva träffar, en gång i veckan. Varje möte är två och en halv timme långt med raster. I varje kurs deltar föräldrarna till sex barn och leds av två gruppledare. Utbildningen är manualbaserad och gruppledarna utbildas centralt i Stockholm. Fokus för de elva gångerna är följande:

• Lek och umgänge
• Förberedelse, uppmaning och beröm
• Förberedelse, uppmaning och beröm forts.
• Poängsystemet Ormen
• Uppföljning av Ormen
• Individuell träff med eller utan förskollärare/lärare
• Ignorera/avleda
• Regler och konsekvenser hemma
• Regler och konsekvenser utanför hemmet
• Problemlösning
• Att förebygga framtida problem

Poängsystemet Ormen är en liten spelplan på ett papper där barnet eller barnen får en spelpjäs. Föräldern ger varje dag barnet ett uppdrag som lätt kan avgöras om det är uppfyllt eller inte. Som belöning för utfört uppdrag får barnet gå ett steg på spelplanen. Längs banan på spelplanen finns fördefinierade belöningsrutor då barnet får en förstärkare som barnet och föräldern kommit överens om innan, ett fast belöningsschema. Belöningarna ska helst vara sociala, exempelvis att man spelar ett spel tillsammans eller ger varandra massage. På slutet av spelbanan finns en stor belöning, helst en bra överraskning. Dessutom finns hemliga belöningar som inte är utmarkerade men som föräldern vet när de kommer, ett variabelt belöningsschema. Det är förstås viktigt att belöningarna verkligen är förstärkande, så tid läggs också att komma på bra sådana. Varje möte börjar med att man går igenom förra träffens hemuppgift och handleder föräldrarna i övningarna. På mötet går man igenom teori och exemplifierar med videomaterial och rollspel. Föräldrarna får också skrivet material med sig hem. Jämfört med COPE är KOMET alltså dyrare, men anpassas också mer till de aktuella barnen.

Evidens

Åsa Kling och Knut Sundell sammanfattar de vetenskapliga effekterna av PMT som följande: ”En lång rad studier har de senaste 30 åren bedrivits för att undersöka hur effektivt PMT är. Ingen annan behandling för barn och ungdomar är så väl undersökt som PMT. Markant beteendeförändring hos barn har dokumenterats av föräldrar, lärare, genom direkt observation och institutionella register.”//” De flesta barn, ungefär två av tre, minskar sina problembeteenden från en klinisk nivå (med krav på behandling) till normalnivå.” ^[10]

Även om stödet för att PMT har god effekt under tiden direkt efter föräldrarnas medverkan i utbildningen, så är stödet vid långtidsuppföljningar sämre. De flesta evidensstudier för PMT gör uppföljningsmätningar efter ett år, och bara ett litet antal följer barnen längre än så. Utfallsmåtten har varit sådant som skolförmåga, relationen mellan barn och föräldrar och känslomässig anpassning. I de längsta uppföljningsstudierna som gjorts, 10 till 16 år efter behandling, tycks ungefär hälften av barnen bibehålla effekten av behandlingen. Detta är alltså en viss försämring jämfört med direkt efter utbildningens avslutande, men fortfarande ett mycket bra resultat. De barn som försämras är oftast de vars familjer har andra problem som fattigdom och psykisk sjukdom. Det få långtidsstudier som har gjorts lider emellertid oftast av metodologiska problem och låg svarsandel, vilket gör att resultaten ska tolkas försiktigt. Det finns visst stöd för att uppföljande och korta insatser med långa mellanrum kan förbättra långtidseffekt av PMT.^[11]

Kritik

Föräldrautbildningsprogrammen har fått utstå viss kritik i svensk media, både från lekmän och från professionellt håll. I ett antal artiklar i DN under januari 2008^[12]) diskuterades föräldrautbildningar och gavs både positiva och negativa bedömningar. Föräldrar som går kurserna beskrivs som nöjda med denna, men exempelvis barnläkaren Lars H Gustafsson framför kritik. Kritiken riktar sig framförallt mot vad som uppfattas som de bestraffande inslagen i utbildningarna (i KOMET exempelvis time-out-metoden och att barnens negativa beteenden ska ignoreras bort). Metoden uppfattas som cynisk och kritikerna menar att barnet löper långsiktiga risker då "kärleken villkoras". Kritikerna menar också att det finns en risk för att barnet utvecklar ett behov av yttre belöningar för att i framtiden bete sig väl. Inget av dessa påståenden stöds emellertid av någon empiri.

I en krönika i DN menar författaren Nina Björk att föräldrautbildningarna uttrycker ett ekonomiskt perspektiv på barnuppfostran, med prat om avtal och löning. Björk skriver att föräldrautbildningarna förnekar maktobalansen som finns mellan förälder och barn, och att utbildningarna bara är ett maktinstrument för föräldrarna.^[13]

Neutraliteten i detta avsnitt är ifrågasatt. Motivering: Hela denna del tar ställning för föräldrautbildningarnas förträfflighet och avfärdar kritiken som missförstånd. Se diskussionssidan för mer information. Ta ej bort mallen förrän konsensus uppnåtts.

Kritikerna av föräldrautbildningarna tycks i mångt och mycket att missförstått metod och syfte i manualerna.^{[källa behövs]} De inslag i utbildningarna som uppfattas som obehagliga utgör en mycket liten del. I själva verket går hela metoden ut på att öka mängden positiv samvaro mellan förälder och barn, och att förmå föräldrar att alltmer övergå till beröm och uppmuntran och mindre på bestraffningar och förmaningar. Syftet med utbildningarna är att hjälpa föräldrar vars förhållande till sina barn håller på att fullkomligt bryta ihop, och detta förstås med ödesdigra konsekvenser för barnet. Föräldrautbildningar är en bevisat fungerande metod för att hjälpa dessa barn med mycket svåra problem, och alls göra det möjligt för dem att ha fungerande liv. Föräldrautbildningar lär föräldrar med för situationen bristande föräldraförmågor att klara av sin uppgift, något som de allra flesta föräldrar redan gör utmärkt. Det är alltså att lära dessa föräldrar en kunskap som andra föräldrar redan har och använder intuitivt.^{[källa behövs]}

Externa länkar

• Svenska COPE-föreningen
• KOMET - Föräldrautbildning

Källor

1. ↑ Azar, S. T. & Weinzierl, K. M. (2005): Child Maltreatment and Childhood Injury Research: A Cognitive Behavioral Approach. Journal of Pediatric Psychology, Vol 30, 598-614.
2. ↑ Azar, S. T. & Weinzierl, K. M. (2005): Child Maltreatment and Childhood Injury Research: A Cognitive Behavioral Approach. Journal of Pediatric Psychology, Vol 30, 598-614.
3. ↑ Kling, Å., Sundell, K., Melin, L. & Forster, M. (2006): Komet för föräldrar #2. FoU-rapport 2006:14, Stockholm: Stockholms Stad.
4. ↑ Hellström, A. (2007): Vad är ADHD? Stockholms Läns Landsting: Handikapp & Habilitering-folder
5. ↑ www.cogmed.com
6. ↑ www.kognitivakompaniet.se
7. ↑ www.svenskacope.se
8. ↑ www.kometprogrammet.se
9. ↑ Kling, Å., Sundell, K., Melin, L. & Forster, M. (2006): Komet för föräldrar #2. FoU-rapport 2006:14, Stockholm: Stockholms Stad
10. ↑ Kling, Å., Sundell, K., Melin, L. & Forster, M. (2006): Komet för föräldrar #2. FoU-rapport 2006:14, Stockholm: Stockholms Stad.
11. ↑ Eyberg, S., Edwards, D., Boggs, S. & Foote, R: (1998) Maintaining the Treatment Effects of Parent Training: The Role of Booster Sessions and Other Maintenance Strategies. Clinical Psychology: Science and Practice. Vol 5(4), 544-554
12. ↑ Dagens Nyheter 29-31 januari & 13 februari 2008
13. ↑ Dagens Nyheter 24 februari 2008